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健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式名 | Excel | 記入例 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動）届 | Excel | - | ||
| 〃 | - | - | 記入例 | 出生により子を扶養に入れる |
| 〃 | - | - | 記入例 | 退職し専業主婦になった妻を扶養に入れる |
| 〃 | - | - | 記入例 | 妻がパート勤め、子が就職をして扶養から外す |
| 〃 | - | - | 記入例 | 無職の母親を扶養に入れる |
| 〃 | - | - | 記入例 | 被扶養者が死亡したとき |
| 被扶養認定調書 | Excel | 記入例 | ||
| 雇用保険の受給に関する申立書 | - | 記入例 | 雇用保険に加入していた者を扶養に入れる | |
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | Excel | 記入例 | ||
| 被保険者・被扶養者 住所変更届 | Excel | 記入例 | ||
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | Excel | 記入例 | ||
| 資格確認書（再）交付申請書 | Excel | 記入例 | ||
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | Excel | 記入例 | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | - | 記入例 |
給付・請求に関する書式
| 書式名 | Excel | 記入例 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 | Excel | 記入例 | A3に拡大して使用してください | |
| 療養費支給申請書 | Excel | 記入例 | 靴型装具の申請には、写真の添付が必要（申請書の3頁目参照） | |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | Excel | 記入例 | ||
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | Excel | 記入例 | ||
| 限度額適用認定申請書 | Excel | 記入例 | ||
| 出産育児一時金・付加金請求書 | Excel | 記入例 | ||
| 出産手当金・出産手当付加金請求書 | Excel | 記入例 | A3に拡大して使用してください | |
| 埋葬料（費）付加金請求書 | Excel | 記入例 |
保健事業に関する書式
| 書式名 | Excel | 記入例 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 日帰り人間ドック申込書・質問票 | Excel | 記入例 | ||
| 人間ドック補助金申請書（立替払い分）・質問票 | Excel | - | ||
| 生活習慣病健診補助金申請書・質問票 | Excel | - |