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保険証・適用に関する書式
書式名 | Excel | 記入例 | 備考 | |
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健康保険被扶養者(異動)届 | Excel | - | ||
〃 | - | - | 記入例 | 出生により子を扶養に入れる |
〃 | - | - | 記入例 | 退職し専業主婦になった妻を扶養に入れる |
〃 | - | - | 記入例 | 妻がパート勤め、子が就職をして扶養から外す |
〃 | - | - | 記入例 | 無収入の母親を扶養に入れる |
〃 | - | - | 記入例 | 被扶養者が死亡 |
被扶養認定調書 | Excel | 記入例 | ||
雇用保険の受給に関する申立書 | - | 記入例 | 雇用保険に加入していた者を扶養に入れる | |
健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書 | Excel | 記入例 | ||
被保険者氏名変更(訂正)届 | Excel | 記入例 | ||
被保険者・被扶養者 住所変更届 | Excel | 記入例 | ||
任意継続被保険者資格取得申請書 | Excel | 記入例 |
給付・請求に関する書式
書式名 | Excel | 記入例 | 備考 | |
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傷病手当金・傷病手当付加金請求書 | Excel | 記入例 | A3に拡大して使用してください | |
療養費支給申請書 | Excel | 記入例 | 靴型装具の申請には、写真の添付が必要(申請書の3頁目参照) | |
療養費支給申請書(はり・きゅう用) | Excel | 記入例 | ||
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) | Excel | 記入例 | ||
限度額適用認定申請書 | Excel | 記入例 | ||
出産育児一時金・付加金請求書 | Excel | 記入例 | ||
出産手当金・出産手当付加金請求書 | Excel | 記入例 | A3に拡大して使用してください | |
埋葬料(費)付加金請求書 | Excel | 記入例 |
保健事業に関する書式
書式名 | Excel | 記入例 | 備考 | |
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日帰り人間ドック申込書・質問票 | Excel | 記入例 | ||
人間ドック補助金申請書(立替払い分)・質問票 | Excel | - | ||
生活習慣病健診補助金申請書・質問票 | Excel | - |